…………………………..

(nazwa pracodawcy (pieczęć))

 

 

 

Karta szkolenia wstępnego

w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy

 

Imię i nazwisko osoby

Odbywającej szkolenie  ………………………………………….

 

2. Nazwa komórki organizacyjnej ……………………………………………..

 

  1. Instruktaż  ogólny

 

Instruktaż ogólny przeprowadził w dniu ……………………… r.

 

..........................................................................

           (imię i nazwisko przeprowadzającego instruktaż)

.............................................................                                  

 

 

4.       Instruktaż stanowiskowy

 

1)     Instruktaż stanowiskowy na stanowisku pracy …………………………………

przeprowadził w dniach ……………………….. r.                 

 

      ......................................................................................
      
(imię i nazwisko przeprowadzającego instruktaż)

 

Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiadomości i umiejętności z zakresu wykonywania pracy zgodnie z przepisami i zasadami
bezpieczeństwa i higieny pracy Pan(i) ……………………………………….. został(a) dopuszczony(na) do wykonywania pracy na stanowisku ……………………...........….

                                        

...................................................................        

  (podpis osoby, której udzielono instruktażu*)

…………………………...........………… 
(data i podpis kierownika komórki organizacyjnej)

 

 

2)     ** Instruktaż stanowiskowy na stanowisku pracy.....................................

      przeprowadził w dniach..................................... r

                                               
                      
............................................................................

                       (imię i nazwisko przeprowadzającego instruktaż)

 

Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiadomości i umiejętności z zakresu wykonywania pracy zgodnie z przepisami i zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy Pan(i)...................................... został(a) dopuszczony(na) do wykonywania pracy na stanowisku....................................................

 

  .......................................................         ........................................................
(podpis osoby, której udzielono instruktażu*)     (data i podpis kierownika komórki organizacyjnej)

 

   *     podpis stanowi potwierdzenie odbycia instruktażu i zapoznania się przepisami oraz zasadami
    bezpieczeństwa
  higieny pracy dotyczącymi wykonywanych prac

 **     wypełniać w przypadkach, o których mowa w § 11 ust. 1 pkt 2 oraz ust. 2 i 3 rozporządzenia
    Ministra Gospodarki i Pracy z 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa
i   higieny pracy  (Dz.U. nr 180, poz. 1860 ze zm.)